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    ご紹介いただきまして誠にありがとうございます。

    ・当院より患者様へ電話にて連絡させていただき、来院のアポイントを取らせていただきます。（電話連絡まで数日いただく場合がございますが、ご容赦ください）

    ・アポイントが確定しましたら、FAXまたはメールにてその旨を当院より貴院へお知らせいたします。
    1週間以上連絡がない場合は、紹介状の受信の問題が考えられますので、お手数ではございますが、050-5369-5638までお問い合わせくださいますようお願いいたします。

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    紹介状- みしま⻭内治療院 -

    Fax:050-3737-9237

    下記ご記入の上、Faxにて送信をお願いいたします。

    貴院名 貴院Tel
    貴院Fax
    メールアドレス
    貴院住所
    ご担当医様
    ふりがな患者様氏名
    患者様生年月日
    患者様電話番号
    部位
    右側 左側
    上顎
    87654321
    12345678
    下顎
    急性症状
    その他、特記事項や連絡事項について

    ご記入いただいた内容は厳密に管理いたします。

    ご紹介状送信前に以下の項目を患者様にお伝えください。

    ■紹介状を受信した後、当院より患者様へ電話にて連絡させていただき、

    来院のアポイントを取らせていただきます。

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    貴院名必須
    貴院住所必須
    貴院TEL必須
    貴院FAX
    貴院メールアドレス必須
    半角英数字、記号でご入力ください。確認のためもう一度ご入力ください。
    ご担当医様必須
    患者様氏名必須
    漢字でご記入ください
    ふりがな必須
    患者様生年月日必須
    性別必須
    患者様電話番号必須
    半角英数字、記号でご入力ください。
    部位
    右側 左側
    上顎
    87654321
    12345678
    下顎
    急性症状必須
    その他、特記事項や連絡事項について

    ご入力内容の返信メールが 「info@shizuoka-endodontist.com」 から届きます。
    迷惑メール設定を行っている場合は 「info@shizuoka-endodontist.com」 からのメールを受信出来るよう
    お手持ちのスマートフォン、 携帯電話等の受信設定の変更をお願いいたします。